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江西省:法院驳回医疗保险局亚博娱乐客户端保险补差民事赔偿
作者:江西省赣州市中级人民法院 来源: 发布时间:14-07-09 23:03:00 浏览量:

江西省赣州市中级人民法院
行 政 判 决 书
(2013)赣中行终字第112号
上诉人(原审被告)赣州市章贡区医疗保险局。
法定代表人张某某,该局局长。
被上诉人(原审原告)陈某,女,1946年出生。
被上诉人(原审原告)吴某,女,1967年出生。
被上诉人(原审原告)赖某,男,1990年出生。
被上诉人(原审原告)赖某某,女,1991年出生。
上诉人赣州市章贡区医疗保险局因亚博娱乐客户端保险待遇行政审核一案,不服赣州市章贡区人民法院于2013年10月10日作出的(2013)章行初字第34号行政判决,向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理,本案现已审理终结。
原审法院认定:赖虔琏为原告陈某之子、原告吴某之夫、原告赖福林、赖朋英之父,其生前系赣州市航发新型建材有限公司职工,该公司为赖虔琏在被告章贡区医疗保险局处办理了亚博娱乐客户端保险。2012年8月16日12时15分,因当天下午公司检修,赖虔琏从公司下班回家,其驾驶“铃木”牌二轮机动车从赣州市航发新型建材有限公司门前道路左转驶入梅林大桥连接线的过程中,不慎与赣B17795号中型自缷货车发生碰撞,造成赖虔琏当场死亡。赣州市章贡区人力资源和社会保障局于2013年7月8日作出区人社伤认字(2013)第64号亚博娱乐客户端认定决定书,认定赖虔琏的死亡为工亡。事故发生并经同意认定为工亡后,原告于2013年7月11日向被告提出申请,要求被告核定并支付原告亚博娱乐客户端保险待遇508327元。被告以原告在交通事故人身损害赔偿案件中已得到赔偿款170000元,亚博娱乐客户端死亡赔偿总额应剔除原告在民事诉讼中得到的赔偿款项,只能从中“补差”为由,认定赖虔琏的亚博娱乐客户端保险待遇为278002元。另查明:原告通过民事诉讼已获得民事赔偿款共计170000元。
原审法院认为:根据江西省人民政府2004年6月10日施行的《江西省实施﹤亚博娱乐客户端保险条例﹥若干规定》第3条第3款规定,赣州市章贡区医疗保险局作为亚博娱乐客户端保险经办机构,有权对亚博娱乐客户端职工作出亚博娱乐客户端保险待遇的处理意见。最高人民法院于2006年12月28日作出(2006)行他字第12号文,即:《关于因第三人造成亚博娱乐客户端的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得亚博娱乐客户端保险补偿问题的答复》中规定:“因第三人造成亚博娱乐客户端的职工或其近亲属,从第三人处获得民事赔偿后,可以按照《亚博娱乐客户端保险条例》第三十七条的规定,向亚博娱乐客户端保险机构申请亚博娱乐客户端保险待遇补偿。”根据该司法解释意见,可以认定本案亚博娱乐客户端职工因第三人侵权造成的亚博娱乐客户端事故,除了可以获得民事赔偿外,还可以获得亚博娱乐客户端保险补偿。赣州市章贡区医疗保险局对原告申请亚博娱乐客户端保险待遇的请求,作出扣除原告已获得的民事赔偿金额后补差的亚博娱乐客户端保险待遇核定,不符合《亚博娱乐客户端保险条例》等法规规定,依法应予撤销。原告诉请理由成立,该院予以支持。据此,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第(二)项第2目、《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十九条第(一)项之规定,原审法院作出判决:一、撤销被告赣州市章贡区医疗保险局作出的《关于赖虔琏亚博娱乐客户端待遇问题的核定》。二、由被告赣州市章贡区医疗保险局对死者赖虔琏的亚博娱乐客户端待遇问题重新作出具体行政行为。案件受理费50元,由被告赣州市章贡区医疗保险局承担。
上诉人赣州市章贡区医疗保险局上诉称,请求撤销章贡区人民法院(2013)章行初字第34号行政判决,维持上诉人作出的《关于赣州市航发新型建材有限公司为职工赖虔琏申请亚博娱乐客户端保险待遇的审核意见》,诉讼费由被上诉人承担。理由如下:1、一审法院适用法律错误,导致判决错误。陈某等人向上诉人申请支付工亡补助金、供养亲属抚恤金。上诉人受理后,依照《赣州市亚博娱乐客户端保险实施办法》第三十七条“由他人非工作行为引起的水运、航运、空运、铁路运输、地铁运输、道路交通等事故造成亚博娱乐客户端的,参保职工应当先按照该类事故处理规定获得赔偿,所获赔偿总额低于亚博娱乐客户端保险待遇的差额部分,由亚博娱乐客户端保险基金补足。事故当事人双方私下了结赔偿事宜的,亚博娱乐客户端保险基金不予支付亚博娱乐客户端保险待遇,民事侵权行为造成亚博娱乐客户端的,参保职工应当按照有关规定先取得民事伤害赔偿,民事伤害赔偿总额低于亚博娱乐客户端保险待遇的差额部分,由亚博娱乐客户端保险基金补足。同一亚博娱乐客户端事故兼有民事赔偿的,按民事赔偿、亚博娱乐客户端保险补偿顺序处理”之规定,作出补偿其民事赔偿总额低于亚博娱乐客户端保险待遇的差额部分的审核意见。2、《赣州市亚博娱乐客户端保险实施办法》是赣州市人民政府根据《亚博娱乐客户端保险条例》而制定,是行政规范性文件,不违反法律规定。根据最高人民法院《关于因第三人造成亚博娱乐客户端的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得亚博娱乐客户端保险补偿问题的答复》((2006)行他字第12号)规定,上诉人认为,权利人向第三人请求承担民事责任与亚博娱乐客户端保险待遇之间是一种替代、补偿关系,该答复中并未明确可以获得双重赔偿,答复不能视为司法解释,不具有法律效力。该答复与《赣州市亚博娱乐客户端保险实施办法》并不存在冲突。3、《社会保险法》第42条规定“由于第三人原因造成亚博娱乐客户端,第三人不支付亚博娱乐客户端医疗费用或者无法确定第三人的,由亚博娱乐客户端保险基金先行支付。亚博娱乐客户端保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”本条规定说明由于第三人原因造成亚博娱乐客户端的,最终责任人在于第三人,被上诉人主张双重赔偿不符合该法律规定。4、被上诉人已获得民事赔偿170000元,亚博娱乐客户端保险只补足赖虔琏亲属低于亚博娱乐客户端保险待遇的差额部分278002元。综上,恳求撤销一审判决,维持上诉人作出的亚博娱乐客户端保险待遇核定。
被上诉人陈某、吴彩兰、赖福林、赖朋英答辩称,原审法院适用最高法院(2006)行他字第12号文具备法律效力,用人单位为职工赖虔琏依法购买了亚博娱乐客户端保险待遇,因此享有《亚博娱乐客户端保险条例》规定的权利,上诉人提出的只能给予支付赖虔琏亚博娱乐客户端保险待遇差额补足,这一说法与第三人侵权行为没有关系,原审适用法律正确,请求二审维持原判。
二审对原审法院认定的事实予以确认。
本院认为,本案争议焦点是:亚博娱乐客户端职工赖虔琏及其亲属能否在依法获得因交通事故人身损害赔偿金后再享受亚博娱乐客户端保险待遇补偿。最高人民法院于2006年12月28日作出的(2006)行他字第12号文,即《关于因第三人造成亚博娱乐客户端的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得亚博娱乐客户端保险补偿问题的答复》中规定:“因第三人造成亚博娱乐客户端的职工或其亲属,从第三人处获得民事赔偿后,可以按照《亚博娱乐客户端保险条例》第三十七条的规定,向亚博娱乐客户端保险机构申请亚博娱乐客户端保险待遇补偿。”根据该司法批复指导性意见,本案中工亡职工赖虔琏下班途中驾驶铃木牌二轮机动车时与他人货车发生碰撞而死亡,其亲属陈某等人除了可以依法获得民事赔偿外,还可以获得亚博娱乐客户端保险待遇补偿。赣州市章贡区人力资源和社会保障局已经依法认定赖虔琏因交通事故受到伤害为亚博娱乐客户端,对此亚博娱乐客户端认定,上诉人并无异议。但是,上诉人赣州市章贡区医疗保险局在受理申请并具体审核赖虔琏之亲属即被上诉人陈某等人提出亚博娱乐客户端保险待遇核定时,以赖虔琏获得了第三人的民事赔偿款170000元为由作出亚博娱乐客户端保险差额补偿为278002元的行政审核意见没有法律依据,不符合《亚博娱乐客户端保险条例》及最高人民法院的批复意见,依法应予撤销。上诉人主张涉诉亚博娱乐客户端保险予以差额补偿原则的辩解意见依法不能成立,本院不予采纳。综上,原审法院认定事实清楚,适用法律及撤销被诉具体行政行为正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第(一)项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费50元,由上诉人赣州市章贡区医疗保险局承担。
本判决为终审判决。
审 判 长  赖某某
审 判 员  周某某
代理审判员  曾某某
二〇一三年十二月十八日
书 记 员  张某某
代理书记员  郭某某




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